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對“公交車(chē)燃燒”的管理反思
——如何避免類(lèi)似悲劇再次發(fā)生

(《企業(yè)管理》,2009年第335期。作者:蔣良君 成都華標企業(yè)管理咨詢(xún)有限公司 總經(jīng)理)


6月5日,成都公交車(chē)燃燒事故已造成25人遇難,76人受傷的慘劇。盡管目前事件的真實(shí)原因尚待調查(比如說(shuō)可能是壞人惡意破壞)。目前看到最多的處理方 式是:“應急救治、索賠、事故調查、相關(guān)責任人將被嚴肅處理等”;但是,如何從更深層次去源頭管理,避免一出事故,單位及政府就片面的突擊安全大檢查,避 免出現“腳痛醫腳,頭痛醫頭”,我們要從表及里、源頭管理、標本兼治。

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公交公司的領(lǐng)導及市政 領(lǐng)導,不重視安全嗎?當然重視;司機也是個(gè)做好事的熱心人,不重視嗎,重視;礦山每次出了事故,國家安監部門(mén)都會(huì )去調查事故原因,不重視安全嗎?肯定重 視。那為什么事故卻頻出呢?像本次成都公交車(chē)燃燒的事故,為何發(fā)生了呢?到底問(wèn)題出在哪兒,如何解決?這值得我們反思,本文嘗試從管理的角度深入分析一下 此事件。
按海因里奇的安全三角原則,要避免嚴重的惡性事故的發(fā)生,就要千方百計降低小隱患的發(fā)生概率。導致嚴重事故的因素往往是多個(gè)小問(wèn)題引起的,讓我們一起來(lái)對此事故進(jìn)行剖析,找出導致問(wèn)題主要因素,針對這些因素和小問(wèn)題提出改善措施,舉一反三,才能防止再發(fā)生同類(lèi)的悲慘事故。
我們先將從兩個(gè)方面進(jìn)行剖析,一、為何沒(méi)及時(shí)逃生-燒死? 二、為何公交車(chē)會(huì )燃燒?

 

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一、為何沒(méi)及時(shí)逃生-燒死?
從上面的關(guān)聯(lián)圖,我們可以看出幾個(gè)關(guān)鍵因素:
1.車(chē)門(mén)打不開(kāi)
(1)應急門(mén)的裝置不便操作,設計車(chē)門(mén)沒(méi)充分運用防呆措施,應讓人一看就會(huì )。
該司機在接受調查時(shí)說(shuō):“車(chē)門(mén)是由電線(xiàn)控制的,一旦燒斷了,就沒(méi)有辦法打開(kāi),上面有一個(gè)公交公司的專(zhuān)業(yè)人員才知道的一個(gè)可以開(kāi)門(mén)的栓,但普通人不了解。”從這里可看出,在設計汽車(chē)的門(mén)時(shí),沒(méi)充分運用防呆措施。
筆者建議,應該應用設備管理的“維修預防”,也就是將這個(gè)問(wèn)題反饋給汽車(chē)設計制造單位,由設計制造廠(chǎng)商在設計時(shí)充分運用防呆措施,并通過(guò)多次實(shí)際驗證都有 效,則可對現有的車(chē)輛進(jìn)行局部改造?;蛘?,由汽車(chē)運輸公司內部的設備技術(shù)人員,開(kāi)展此項攻關(guān)活動(dòng),對車(chē)門(mén)進(jìn)行技術(shù)改造。無(wú)論是汽車(chē)制造商還是運輸企業(yè),都 應將設計出來(lái)的成果在業(yè)界分享成果,因人民的生命安全比專(zhuān)利更有意義。對于車(chē)門(mén)的設計,可參考直升飛機的門(mén),應急時(shí),里外都可很容易打開(kāi)。從設計上改善, 是最好的改善,如:工廠(chǎng)內用的防火門(mén),美國設計的防火門(mén)(中石油塔里木油田有采用此門(mén)),是一推就看,國內的是擰手柄才會(huì )開(kāi),這些設計上的細節,就體現了 防呆措施。
(2)司機缺乏安全應急培訓及演練,遇緊急的事不能快速處理。
從上圖及電視報道受傷者口述等分析,司機發(fā)現異?,F象沒(méi)及時(shí)停車(chē)開(kāi)門(mén)下人,下車(chē)檢查處理。很明顯缺乏專(zhuān)業(yè)的安全應急培訓和演練。筆者建議,應導入車(chē)輛專(zhuān)業(yè) 安全管理及培訓,措施及方法應具體、有效,注重演練,每年舉行2次,對公交系統的司機、乘務(wù)等人員進(jìn)行安全、消防、突發(fā)事件應急預案的培訓及應急演練,以 提高司乘人員在突發(fā)事件中人員疏散的處置能力。
公交工具(汽車(chē)、火車(chē)/動(dòng)車(chē)/地鐵、飛機、輪船)的逃生演練,不僅僅是公交公司的司乘人員,交通管理部門(mén)需開(kāi)發(fā)些實(shí)用的錄像作為培訓教材,由政府倡導、要 求管轄內的企業(yè)、公司、學(xué)校等,都納入安全培訓必修課,并納入安全檢查項目,就像日本培訓如何應對地震一樣,從小學(xué)生就開(kāi)始培訓。政府也可利用電視等媒 體,按一定得間隔時(shí)間播放必要的安全教育節目,如:家庭消防知識、公交工具逃生知識、應急地震等知識,多方位出發(fā)。
2.不能立即破窗
(1)救生錘。暫且不管出事車(chē)輛上有或無(wú),筆者建議需從以下幾方面去改善:
1)、將救生錘納入車(chē)輛每日點(diǎn)檢內容之一,每班發(fā)車(chē)前及收車(chē)時(shí)點(diǎn)檢,且專(zhuān)人按一定頻次監督檢查。(關(guān)于點(diǎn)檢表的設計要點(diǎn),文后敘述。)讓司機每日自檢、安全員按期監督檢查、領(lǐng)導抽檢,形成多層(維)的設備防護體系。
2)、將救生錘刷成紅色的,并明顯標示文字“應急破窗錘”,掛在應急窗戶(hù)的明顯處。
3)、防止救生錘被盜。可考慮在救生錘的尾部系上(防刀割的)長(cháng)繩與車(chē)體連接,就像有線(xiàn)的筆不便被拿走。還有就是考慮在窗戶(hù)下的車(chē)廂壁上或座椅下,設置不值錢(qián)的“應急破窗磚”,并做好醒目標示:“逃生時(shí)破窗用磚!”。設置的高度、位置、數量、放磚盒,要根據車(chē)型具體設計。
(2)、公交系統的車(chē),禁止貼防爆膜,避免應急破窗的難度。
(3)、車(chē)窗用玻璃,必須使用符合國家汽車(chē)玻璃安全標準的玻璃,把好采購質(zhì)量關(guān)。
(4)、將密閉式窗戶(hù),改為可開(kāi)啟式窗戶(hù)。
以上兩項中提到的改善建議,都應經(jīng)過(guò)論證其利弊,思考是否會(huì )存在其他新的安全風(fēng)險,進(jìn)行充分識別及控制,確保萬(wàn)無(wú)一失。

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3、超 載
這是比較難解決的問(wèn)題,但是,解決需要付出代價(jià)(錢(qián)),不解決付出的代價(jià)更大(生命)。
此出事車(chē)輛,據中央電臺記者報道說(shuō),出事車(chē)輛當時(shí)載了120人,肯定超載。筆者每月出差全國跑,曾親歷過(guò)深圳、廣州、成都、重慶、湖南、河南、浙江、江蘇等城市公交車(chē),長(cháng)途都沒(méi)有超載現象,而短途都有不同程度的超載。
筆者在成都也經(jīng)歷過(guò)最擁擠的公交,超載,不僅僅是出事的9路車(chē)。今年1月份,筆者去荷花池車(chē)站接學(xué)生,回來(lái)時(shí)在荷花池公交站等83路車(chē),等了幾班都是爆 滿(mǎn),后面來(lái)了三輛車(chē)83路車(chē),一下就擠滿(mǎn)了。因我沒(méi)擠,只好等的士,半小時(shí)都無(wú)空車(chē),最后好不容易找了個(gè)“野的”回五大花園。以小觀(guān)大,管中窺豹,如何解 決某幾路車(chē)經(jīng)常擁擠、上下班高峰、節假日高峰等,不但要從公交公司的車(chē)輛等資源配置、臨時(shí)調度上考慮,在更大意義上,政府要從整個(gè)市政設施去思考。再者, 目前成都私家車(chē)的數量迅猛增加,政府需根據城市道路交通網(wǎng)絡(luò )容量,如何發(fā)展公交系統,合理控制私家車(chē)輛的增加也迫在眉睫,今日上海、廣州的塞車(chē)狀況也許是 成都的明天。
對于短途超載,目前公交車(chē)短途超載沒(méi)有一個(gè)具體的衡量標準。筆者建議,各公交公司可規定,短途超載,限車(chē)走道內一個(gè)單(列)排,這樣司機也比較好控制,一看就知,關(guān)鍵是司機要掌握好這個(gè)度,切記:若超載太多,逃生時(shí)就成了最大的障礙。
好,我們接下來(lái)剖析第二個(gè)方面:

二、為何公交車(chē)會(huì )燃燒?

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(盡管本例中可能最終的原因是壞分子惡意破壞,但真正對其他類(lèi)似事件有借鑒意義的是其他各類(lèi)原因追溯)
我們從上圖可看出汽車(chē)燃燒現象的原因是多方面,很多公交公司都有要求例行檢查,要求定期做保養。但是,管理都比較粗放,例如:定期檢查點(diǎn)火開(kāi)關(guān)、蓄電池、啟動(dòng)繼電器、電動(dòng)機等大電流的電器件接線(xiàn)柱、導線(xiàn)的連接、絕緣等是否可靠;在這方面存在比較粗放的點(diǎn)檢管理,例:
司機日常點(diǎn)檢(檢查)車(chē)輛,檢查哪些部位、具體內容、判斷標準、間隔多久檢查一次、在什么時(shí)候檢查?檢查的方法?司機是否具備正確檢查的能力(培訓、考核過(guò)嗎)?如何檢查司機是否有檢查?發(fā)現執行不到位又如何負激勵呢?
電器及電路的絕緣,由誰(shuí)檢測(專(zhuān)業(yè)人員)?檢查哪些部位?用什么檢測(絕緣電阻表)?判斷標準是什么(絕緣電阻值是多少)?多久檢測一次?安排在何時(shí)檢 查?如何檢查專(zhuān)業(yè)人員是否檢查?發(fā)現異常如何處理?車(chē)輛維修后是否再經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)人員檢測?專(zhuān)業(yè)人員的專(zhuān)業(yè)技能符合要求嗎?發(fā)現執行不到位又如何負激勵呢?
從上面的提問(wèn),可歸納如下:
1、 標準:司機、專(zhuān)業(yè)檢查人員用的點(diǎn)檢標準是否符合點(diǎn)檢6定要求,標準是否具體明確、可操作性強?點(diǎn)檢表的設計是否具有指導性且易于使用?車(chē)輛的點(diǎn)檢標準、潤滑標準、維修規范是否完善?
2、 技能:人員技能是否通過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓及考核,有能力執行點(diǎn)檢工作;專(zhuān)業(yè)人員是否都受過(guò)《設備點(diǎn)檢維修管理》專(zhuān)題等培訓,設備管理人員是否受過(guò)設備專(zhuān)業(yè)管理培訓。人員是否知道如何維護保養車(chē)輛、如何正確維修、改造設備?
3、 制度:是否有健全車(chē)輛設備的專(zhuān)業(yè)管理制度、流程、表單,用來(lái)對車(chē)輛從購置、初期管理、日常使用維護管理、故障管理、技改管理、維修管理、報廢管理等環(huán)節,管理要求與考核指標,是否與人員的收入掛鉤,能激勵人員做好該做的工作。
我們從以上兩個(gè)方面進(jìn)行了初步剖析之后可總結出:
公交公司加強自生的設備專(zhuān)業(yè)管理主要的,交通部門(mén)安全排查是次要的。因為,公交公司的司乘人員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員,他們每天接觸車(chē)輛,對車(chē)輛的狀況最清楚,而 交通部門(mén)或安檢單位的檢查,只能是促進(jìn)公交公司落實(shí)管理要求,用人打個(gè)比方:車(chē)輛是嬰兒,司乘人員是父母,交通管理部門(mén)則是醫生,對嬰兒的照顧(日常健康 和安全),要靠父母,因此,唯有企業(yè)加強自身的車(chē)輛設備專(zhuān)業(yè)管理,才是有效的。
要降低類(lèi)似車(chē)輛事故,公交公司需從管理系統面策劃,從細節著(zhù)手,精細化管理。管理不但講藝術(shù),更需要專(zhuān)業(yè)知識和技術(shù),要用科學(xué)發(fā)展觀(guān)作為指導思想,用 設備專(zhuān)業(yè)管理體系標準《設備管理體系-要求》PMS為準則,建立健全科學(xué)的、先進(jìn)的、有效的車(chē)輛設備管理體系,夯實(shí)基礎管理,讓管理要求和規范能滲透到員工的思想里,付之于行 動(dòng)中,也就是“讓規范滲透到毛細血管,將精確傳遞到神經(jīng)末梢。”讓我們的員工在日常工作中,關(guān)注每個(gè)細節,將所有的車(chē)輛隱患都消滅在萌芽狀態(tài),長(cháng)治久安, 讓公交車(chē)不再燃燒。
“敗也管理,成也管理。”只要公交公司的領(lǐng)導有決心做管理改善,一定會(huì )產(chǎn)生效果,避免發(fā)生嚴重的公交事故。

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